Integrert behandling - Hva innebærer det?

Nye forståelser i behandling av sykdom og helseplager

Innenfor det etablerte helsevesen har det vært et internasjonalt utviklingstrekk med stadig mer spesialiserte, og derav mer fragmenterte behandlingstilnærminger. Denne utviklingen har vist seg å være effektiv i behandlingen av en rekke sykdommer.

Imidlertid ønsker mange pasienter med kroniske og mer komplekse sykdommer et mer ’"helhetsorientert" behandlingstilbud, som omfatter både kropp, psyke og pasientens erfaringsbakgrunn. Mange av disse pasientene opplever at de eksisterende etablerte behandlinger ikke er effektive for dem. De etterspør behandlinger som tar utgangspunkt i andre måter å forstå sykdom på, og som ikke bare inkluderer sykdommen i seg selv, men også personen som har sykdommen.

Også i Norge er det stadig flere pasienter og pasientforeninger som stiller krav til utvikling av nye innfallsvinkler til behandling av sykdommer og helseplager. Kravene gjelder både innholdet i behandlingen og samarbeid mellom etablerte og alternative behandlere. Samtidig etterspør pasientene behandlingsformer hvor de selv kan være aktive og ha en innflytelse på.

Helhetlig tilnærming

Begrepene "integrert behandling", "integrativ medisin", "integrert medisin" og "integrert care" benyttes for å beskrive nye, mer ”helhetsorienterte” tilnærminger i behandling av pasienter. Begrepene brukes av leger, alternative behandlere og forskere (1-6) .
"Integrert/integrativ medisin" benyttes i overveiende grad av leger, mens forskere i økende grad bruker begrepene ”integrert care” og "integrert behandling". I tillegg til dette begrepsmessige mangfoldet rundt samme tema, er det også stor variasjon med hensyn til hvilket innhold som blir tillagt disse begrepene.

Det er imidlertid felles for begrepene at de avspeiler en utvikling mot nye måter å behandle og samarbeide på innen helse. I tillegg avspeiler begrepene muligens også et behov og ønsker om en slik utvikling, spesielt i relasjon til mennesker med kroniske sykdommer og helseplager. Videre dreier det seg om behandling som 1) går på tvers av tradisjonelle samarbeidsmønstre, og 2) foregår mellom aktører som har ulike tilnærminger til sykdom og helse. I mange tilfeller viser begrepene til en form for kombinasjon av alternativ behandling og konvensjonell medisin/pleie.

Overordnet begrep

I det følgende har jeg valgt å bruke begrepet "integrert behandling" som det overordnede begrep for å beskrive de nye, mer "helhetsorienterte" tilnærminger til behandling, og vil komme nærmere inn på en redegjørelse for innholdet i begrepet nedenfor.
I det følgende beskrives ulike profesjoners forståelser av og definerende prinsipper for integrert behandling. De profesjoner som i første rekke har vært engasjert rundt spørsmålet, er leger og samfunnsvitenskapelige forskere.

Sistnevnte gruppe har definert begrepet slik:

” a comprehensive, primary care system that emphasizes wellness and healing of the whole person” (2),

“ aims to restore and prevent physical, emotional, energetic, spiritual and social unbalances based on the body’s innate ability to heal with focus on the patients’ actively participating in their own health care(6).

Ved universitetet i Arizona er det etablert en etterutdannelse i integrert behandling, primært rettet mot leger. I programmet for utdannelsen listes det opp åtte definerende prinsipper for integrert behandling (8):

1. Patient and practitioner are partners in the healing process.
2. All factors that influence health, wellness, and disease are taken into consideration, including mind, spirit, and community, as well as the body.
3. Appropriate use of both conventional and alternative methods facilitates the body’s innate healing response.
4. Effective interventions that are natural and less invasive should be used whenever possible.
5. Integrative medicine neither rejects conventional medicine nor accepts alternative therapies uncritically.
6. Good medicine is based in good science. It is inquiry-driven and open to new paradigms.
7. Alongside the concepts of treatment, the broader concepts of health promotion and the prevention of illness are paramount.
8. Practitioners of integrative medicine should exemplify its principles and commit themselves to self-exploration and self-development.

Mens man gjennom disse prinsippene vektlegger forholdet mellom behandler og pasient, samt hvordan behandler forholder seg til vitenskap, helse, sykdom og behandlingsmetoder legger andre leger ved medisinske utdannelser vekt på det terapeutiske samarbeidet på tvers av profesjonelle grenser, når de beskriver integrert behandling (9).

Nye tilnærminger til behandling av sykdommer og helseplager

Flere og flere leger i Norge og internasjonalt har etter hvert sett at en rekke legemiddelbehandlinger gir utilfredsstillende resultater for pasienter (10), enten fordi slik medisinering ikke har den ønskede effekt, fordi man er i mangel av medisiner innen et gitt sykdomsområde, eller fordi de eksisterende medisiner gir uønskede bivirkninger . Dette har blant annet vært bakgrunnen for etableringen av en flerårig etterutdanning av leger i integrert behandling ved Universitetet i Arizona (se ovenfor).

Internasjonalt blir en rekke integrerte behandlingstilbud etablert både innenfor og utenfor det etablerte helsevesen. Gjennom slike tilbud utvikles ulik praksis på feltet (1-6):

• Den enkelte lege kombinerer selv etablerte og alternative behandlingsmetoder i behandlingen av en bruker. Denne form for kombinasjon av behandlingsmetoder finner sted i store deler av det etablerte helsevesen både i Norge og internasjonalt.

• Leger henviser til alternative behandlere innenfor den alternative behandlingssektor uten at leger og alternative behandlerne evaluerer brukerens samlede behandlingsforløp. Denne praksis finner sted i Norge og internasjonalt og har som konsekvens at det er brukerne, som ofte uten rådgivning må kombinere de ulike behandlingene. Kunnskap om konsekvenser av brukernes kombinerte bruk av behandlere blir dermed ikke systematisk registrert.

• En gruppe bestående av både konvensjonelle (medisinere/leger) og alternative behandlere samarbeider i behandlingen av brukere innenfor det etablerte helsevesen. Dette er ikke vanlig praksis, men samtidig vil en slik tilnærming kunne sikre brukerne de mest optimale kombinasjoner av behandlinger. I Danmark har Skleroseforeningen satt i gang et behandlings- og forskningsprosjekt med sikte på å etablere en gruppe av konvensjonelle og alternative behandlere på et sklerosesenter. Gruppen arbeider med å utvikle integrert behandling av mennesker med multippel sklerose (11,12).

Det finnes foreløpig ingen oversikt over i hvilken grad norske sykehus arbeider for et bredere behandlingstilbud som innbefatter flere tilbud enn de konvensjonelle. I Norge er imidlertid NAFKAM i gang med en kartlegging av forsøk som gjøres ved norske sykehus med samarbeid om integrert behandling .

Ulike nivåer i behandlingen

Som nevnt innledningsvis er det på tvers av faggrupper ennå ikke enighet om en definisjon av begrepet integrert behandling, eller de øvrige lignende begreper som benyttes i denne sammenhengen. Samlet kan begrepet sies å avspeile et behov for nye forståelser av behandling, nye former for samarbeid mellom behandlere, og nye organisatoriske prosesser og strukturer innenfor helsesystemet.

Således kan ”integrert behandling” vise til tre nivåer som samlet sett bidrar til å beskrive hva begrepet omfatter (6, 11):

1. Behandlingsnivået involverer alle aspekter som har innflytelse på helse, velvære og sykdom. Det inkluderer de fysiske, mentale, sjelelige, handlingsmessige, situasjonelle og sosiale aspekter ved integrert behandling. Pasientens selvhelbredende krefter og aktive deltakelse og innflytelse tillegges stor betydning for behandlingsresultatene. Behandlingen oppfattes således som mer enn den tekniske metoden som benyttes, for eksempel legemiddel, et trykk under foten eller et nålestikk. Kommunikasjon mellom pasienten og behandleren, samt pasientens eget arbeid er vesentlige aspekter ved behandlingen.
2. Nivået på samarbeid mellom behandlere. Her kan det være snakk om parallellfaglig samarbeid på den ene side, eller tverrfaglig samarbeid på den andre (6). Parallellfaglig arbeid er kjennetegnet ved at behandlere arbeider parallelt uten å integrere sine behandlinger med hverandre – dvs. at behandlerne selv ikke tilpasser sine behandlinger i forhold til de øvrige behandlinger, men gir sine behandlinger uavhengig av hverandre. Denne formen for behandling er i dag den mest utbredte form for det som kalles integrert behandling. Tverrfaglig samarbeid er kjennetegnet ved at behandlere som har utgangspunkt i ulike behandlingsmodeller, i samarbeid utvikler behandlingskombinasjoner, hvor det tas hensyn til pasientens behov og mål med behandling. Tverrfaglig samarbeid krever kunnskap om hvordan de ulike behandlingene kan påvirke hverandre, enten positivt eller negativt. Et tverrfaglig samarbeid er ennå en svært sjelden tilnærming.
3. Det organisatoriske nivå, hvor det arbeides med å utvikle organisatoriske prosesser og strukturer, som kan forenkle en felles tverrfaglig tilnærming, oppfølging av pasienten, evaluering og kunnskapsdeling.

Utvikling av nye forskningstilnærminger

Forskning innen ”integrert behandling” bør reflektere alle de tre nivåer som er behandlet ovenfor.

På nivå 1 må forskere kunne utvikle nye antakelser og teorier om virkningsmekanismer og behandlingsresultater av ulike behandlingskombinasjoner. Slike antakelser bør ta utgangspunkt i behandlingstilnærminger som legger vekt på å mobilisere kroppens iboende selvhelbredende mekanismer og rommer en aktiv deltakende pasient. Selvhelbredende mekanismer omfatter pasientens fysiske, mentale, følelsesmessige, sjelelige, handlingsmessige, situasjonelle og sosiale aspekter.

Et tverrfaglig samarbeid mellom forskere fra naturvitenskapen, medisin, human- og samfunnsvitenskapene er nødvendig for å kunne romme de forskjellige aspekter. Samtidig krever et tverrfaglig samarbeid mellom forskere fra forskjellige disipliner, at forskere har innsikt i forskjellige forskningsdesign og - metoder. Det er ikke forskningsdesignet som avgjør hvilke spørsmål som skal belyses og hvilken viten som skal produseres, men omvendt. Det er spørsmålene og den viten det er bruk for som avgjør valg av forskningsdesign og - metoder.

På nivå 2 og 3 må forskere være parate til å lytte til og ha respekt for både konvensjonelle og alternative behandlere, som arbeider med ulike sykdoms- og behandlingsforståelser. De må også være i stand til å benytte seg av de ulike teorier som finnes innen de ulike tilnærmingene, samt organisatoriske utviklings- og læringsteorier.

Samtidig med at integrert behandling er under sterk utvikling internasjonalt, er det et relativt uutforsket område hva angår bruk, erfaringer, dokumenterte virkninger og helseøkonomiske konsekvenser.

Referanser

(1) Launsø L. Integrated Medicine in Practice - a Challenge to the Health Care System. Acta Sociologica 1989 (32), 3: 237-251.

(2) Bell IR, Oper C, Schartz GER et al. Integrative medicine and systemic outcomes research. Arch Intern Med 2002; 162: 133-140.

(3) Mann D, Gaylord S, Norton S. Moving toward integrative: Rationales, models and steps for conventional-care providers. Complement Health Pract Rev 2004; 9:155-172.

(4) Mulkins AL, Verhoef MJ. Supporting the transformative process: Experiences of cancer patients receiving integrative care. Integrat Cancer Ther 2004; 3:230-237.

(5) Scherwitz LW, Cantwell M, McHenry P et al. A descriptive analysis of an integrative medicine clinic. J Altern Complement Med 2004; 10: 651-659.

(6) Gamst A, Haahr N, Kristoffersen AE, Launsø L. Integrative Care and Bridge Building among health care providers in Norway and Denmark. JACM 2006; 2: 141-146.

(7) Johannessen B. Sykepleiere i alternativ behandling : hvorfor velger offentlig godkjente sykepleiere å tilby alternativ behandling. 2006. Bergen: Universitetet i Bergen (ISBN: 82-308-0240-8 (print version).

(8) Program in Integrative Medicine: www.integrativemedicine.arizona.edu.

(9) Kligler B, Maizes V, Schachter A et al. Core competencies in integrative medicine for medical school curricula: A proposal. Acad Med 2004;79:521-531.

(10) Launsø L. Døre der åbner sig – grænseoverskridende læger og farmaceuter i det danske sundhedsvæsen. Højbjerg: Forlaget Hovedland.

(11) Launsø L, Haahr N. Bridge Building and Integrative Treatment of People with Multiple Sclerosis. Research-based Evaluation of a Team-building Process. (Accepteret til publication i JCIM, November 2006).

(12) Haahr N, Launsø L. Preliminary Initiatives in a Bridge Building Project between Conventional and Alternative Practitioners in Denmark. Forschende Komplementärmedizin 2006; 13:307-312.